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市政府辦公室關于開展長期護理保險試點的實施意見
發布日期:2018-08-20  瀏覽次數:  字號:〖

各轄市、區人民政府,市各委辦局,市各公司、直屬單位:
  為建立多層次的社會保障體系,積極應對人口老齡化,不斷完善與經濟社會發展相協調的社會保障體系,切實解決我市長期失能人員,尤其是重度失能人員的長期護理問題,根據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》、《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)、《市政府關于進一步完善養老服務體系加快發展養老服務業的實施意見》(常政發〔2014〕123號)等有關規定和要求,制定本實施意見。
  一、基本原則
  長期護理保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續原則。堅持以人為本,保障我市長期失能人員生活照料和醫療護理需求;堅持基本保障,保障水平與我市社會經濟發展水平和各方承受能力相適應;堅持責任共擔,保險制度遵循政府主導、社會參與、權利義務對等原則;堅持統籌協調,實現各類險種間相對獨立、功能銜接、協同發展;堅持穩妥推進,分步實施試點,實現服務市場供給能力和群眾需求相適應。
  二、目標任務
  (一)試點目標。探索建立長期護理保險制度,即建立以個人繳費、政府補助和醫保基金劃轉相結合的多渠道資金籌集機制,對經評定達到一定護理需求的長期失能參保人員,為其本人提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務的社會保險制度。
  (二)主要任務。制定失能等級評定標準體系和管理辦法;探索制定長期護理保險保障項目和待遇支付等政策體系;制定長期護理保險基金管理辦法;探索建立長期護理保險委托經辦管理機制;探索制定各類長期護理服務定點機構和人員服務質量評價、協議管理和費用結算等辦法;探索制定長期護理保險管理服務規范和運行機制等。
  三、實施范圍
  根據城鄉統籌工作要求,職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人員,同步參加長期護理保險。
  四、資金籌集
  長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集,主要由個人繳費、政府補助和醫保基金劃轉組成,接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。
  在精算平衡的基礎上,逐步建立與社會經濟發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制,試點期間的籌資標準不低于100元/人?年。按照責任共擔的原則,合理劃分個人、政府和醫保基金的籌資比重;對符合享受居民醫保個人繳費政府全額補助條件的人員,參加長期護理保險的個人繳費部分由政府全額補助。具體籌資標準由人社部門會同財政部門擬定后,按程序報同級人民政府批準后執行。
  其中,個人繳費部分可從職工醫療救助基金中劃轉,或與居民醫保參保費用同步收取;政府補助部分由各級財政每年年初從財政預算安排資金中一次性劃轉;醫保基金劃轉部分由社保經辦機構每年年初按照參保人數,分別從職工醫保統籌基金和居民醫保基金中劃轉。長期護理保險制度啟動階段,可從職工醫保統籌基金和居民醫保基金累計結余中一次性劃轉10%,作為長期護理保險制度運行的啟動資金。
  五、保險待遇
  (一)保障項目
  長期護理保險的保障項目根據經濟發展、基金承受能力等因素適時調整,試點期間重點解決重度失能人員基本生活照料和與生活密切相關的基本醫療護理等所需費用。保障項目主要包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復護理及清潔消毒等護理服務。其中,基本醫療護理項目范圍和支付標準參照我市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準執行。
  (二)享受條件
  參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能,經過6個月以上的治療病情基本穩定,并經失能等級評定符合重度失能標準的,可按規定享受相應保障待遇。
  (三)待遇標準
  按照保基本、可持續的原則,適度確定長期護理保險待遇標準,并做好與基本醫療保險待遇的銜接。試點期間的待遇標準如下:
  1. 參保人員選擇居家接受上門護理(以下簡稱居家護理)或選擇入住定點養老機構接受護理(以下簡稱養老機構護理)的,可享受基本生活照料待遇:發生的屬于基本生活照料服務范圍的費用,由長期護理保險基金按40元/日(連續享受期間可累計計算,下同)標準予以支付。同時,結合家庭醫生簽約服務工作,對參保人員符合家庭病床建床條件并按規定辦理建床手續的,發生的符合規定的基本醫療護理費用,長期護理保險基金在限額內按一定比例支付。
  2. 參保人員經符合醫養融合要求的定點醫療機構確認需要住院護理(以下簡稱醫療機構護理)的,可享受基本生活照料待遇:發生的屬于基本生活照料服務范圍的費用,由長期護理保險基金按35元/日標準予以支付。同時,參保人員發生的符合規定的基本醫療護理費用以及相關的醫保范圍內費用,由長期護理保險基金支付60%,不享受基本醫療保險待遇。
  3. 參保人員在接受護理期間,因病情需要轉為住院治療的,按規定享受基本醫療保險待遇,不再享受長期護理保險待遇。
  (四)享受期限
  參保人員經失能等級評定符合條件的次月起按規定享受長期護理保險待遇。參保人員處于不享受基本醫療保險統籌待遇期間,不享受長期護理保險待遇。參保人員如出現下列情形之一的,長期護理保險待遇終止,申請人或代辦人、定點服務機構應及時辦理長期護理保險待遇終止手續:參保人員死亡的;自理能力好轉,重新評定不符合待遇享受條件的;失能等級評定結論有效期屆滿但未按規定申請重新評定的。
  六、經辦服務管理
  (一)刷卡服務管理
  參保人員在申請、接受評定、接受護理服務、結算時,應當出示本人社會保障卡,作為享受長期護理保險待遇的憑證。長期護理保險經辦機構和護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。對參保人員發生的長期護理服務費用不符合護理服務的客觀規律,或可能違反長期護理保險相關管理規定時,長期護理保險經辦機構可更改費用結算模式由實時結算改為手工報銷,期間經調查未發現違規行為的,應即時恢復實時結算。
  (二)定點服務機構管理
  我市范圍內能夠從事長期護理服務的醫院、護理院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等符合醫養融合要求的醫療機構,各類具備相應醫療服務能力的養老服務機構、提供居家護理服務的其他服務機構,均可向長期護理保險經辦機構申請,長期護理保險經辦機構應當遵循公平、公正、公開的原則,按規定確定定點服務機構。長期護理保險經辦機構對定點服務機構實行協議管理,通過簽訂服務協議,明確雙方的權利義務,約定服務范圍、服務規范、支付標準和結算方式等內容,實行分類管理;鼓勵定點服務機構對失能人員近親屬開展護理實踐培訓上崗,為其提供護理服務,切實減輕參保人員負擔。
  (三)經辦機構管理
  長期護理保險依托各地社保經辦機構進行經辦管理,具體負責經辦流程的制定、參保費用的籌集、失能等級評定的經辦、定點服務機構的管理、護理服務的日常監管及費用結算等相關工作。在確保基金安全和有效監控的前提下,社保經辦機構可委托第三方經辦機構參與長期護理保險政策宣傳與咨詢、失能等級評定工作的經辦、定點服務機構管理、護理服務質量監督、待遇支付、費用結算等相關工作,充分發揮具有資質的商業保險機構等各類社會力量的作用。
  (四)信息管理
  長期護理保險經辦機構按照網上申報受理、服務實時監控與費用聯網結算的要求建設、管理與維護長期護理保險信息管理系統。定點服務機構應按照長期護理保險信息管理的要求,將服務對象的基本情況、服務內容、服務時間和服務費用等數據信息及時上傳,實現長期護理保險申請、評定、經辦、服務、結算和管理全過程的信息化。
  (五)結算管理
  長期護理保險經辦機構對定點服務機構符合規定的護理費用,按待遇享受人員的護理服務形式、頻次、內容等因素綜合確定支付標準,鼓勵市場競爭,逐步建立護理服務談判機制;實行費用預算管理,采取與服務形式和內容相適應的付費方式,鼓勵定點服務機構優先收治重度失能人員,并將重度失能人員的收治比例納入考核,提高基金使用效率。
  (六)基金管理
  長期護理保險基金參照現行社會保險基金有關管理制度執行。基金單獨管理,專款專用,并按照規定接受審計和社會的監督。
  下列護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍:應當從其他社會保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外發生的;非定點服務機構發生的;其他法律、法規規定不予支付的。
  長期護理保險經辦機構及其工作人員、護理服務機構、服務人員和參保人員存在違法違規行為,造成長期護理保險基金損失的,依照社會保險法和我市有關規定處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
  七、工作要求
  長期護理保險是多層次社會保障體系的重要組成部分,對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視,加大推進、管理與監督力度。
  (一)加強領導,明確職責分工。各級政府要高度重視長期護理保險試點,建立部門聯動機制,做好本轄區內相關實施工作。人社部門負責長期護理保險統一管理工作;民政部門負責規劃、統籌配置養老服務資源,加快養老機構護理型床位建設,推動養老服務產業發展,負責老年人生活護理服務的技術指導;財政部門負責長期護理保險相關資金保障、基金監督和管理等工作;衛計部門負責規劃和統籌配置醫療服務資源,推動醫療服務產業發展,落實家庭醫生簽約服務和家庭病床制度,落實護理性床位與治療性床位分類管理,負責長期護理保險中各類醫療護理服務的技術指導;物價部門負責長期護理服務的價格指導工作;編辦、審計、總工會、殘聯、紅十字會、慈善總會等有關部門按照各自職責,共同做好本辦法的實施工作;各街道(鄉鎮)、社區(村)要配合做好轄區長期失能人員基礎信息管理、待遇申報受理和評定結果公示,以及所屬護理服務機構的日常管理等工作。各部門要加強溝通協作,強化長期護理保險工作的指導和檢查,及時總結、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。
  (二)強化監督,確保運行規范。長期護理保險主管部門、社保經辦機構,應依托人社部門金保工程建立符合長期護理保險特點的經辦服務信息系統,嚴格按照有關法律、法規的要求,建立評定復審機制,加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理,確保基金運行安全。
  (三)做好銜接,提高保障水平。按照待遇不重復享受的原則,做好長期護理保險與養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險制度的銜接,以及與困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼等相關政策的銜接等工作。做好分級診療、家庭醫生簽約服務等工作,提高對失能人員的保障和服務水平。鼓勵商業保險公司開發與長期護理保險相銜接的保險產品,滿足參保人員多樣化、多層次的長期護理保障需求,探索社商監管一體化運行模式。
  八、其他
  本意見有關事項的具體實施辦法由人社部門會同相關部門另行制定。按照“試點先行、穩妥推進”的原則,長期護理保險制度在武進區先行試點,適時擴大到全市范圍。試點地區可結合本地實際,根據本意見制定具體方案并組織實施。

  常州市人民政府辦公室
  2018年8月14日

  (此件公開發布)

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